医療費助成 様式ダウンロード

2016年7月7日

未熟児医療 小児慢性特定疾病医療 自立支援医療(育成医療)の申請するときに、必要な書類を下記からダウンロードしてください。

未熟児養育医療

保護者用

保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。

未熟児養育医療給付申請書(34KB)

世帯調書(43KB)

医療機関用

医療機関において作成していただく浜松市の様式です。各様式には作成医師の署名及び押印が必要となります。印刷後直筆にてご署名ください。

未熟児養育医療意見書(40KB)

養育医療の継続給付に関する協議書(30KB)
※ 受給決定後、規定の有効期限を越えて入院が必要となった場合に提出が必要な書類です。

未熟児退院通知書(32KB)
※ 医療券を添えて提出ください。

小児慢性特定疾病医療

保護者用

保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(102KB)

【記載例】小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 (129KB)

医療費意見書の研究利用についての同意書(14KB)

所得区分の確認同意書(27KB)

重症患者認定申請書(36KB)

【記載例】 重症患者認定申請書(104KB)

医療機関用

医療機関において作成していただく様式です。各様式には作成医師の署名及び押印が必要となります。印刷後直筆にてご署名ください。

人工呼吸器等装着証明書(23KB)
※人工呼吸器装着者のみ

自立支援医療(育成医療)

保護者用

保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。

自立支援医療(育成医療)申請書(97KB)

生計中心者の被扶養者確認表(73KB)

医療機関用

医療機関において作成していただく浜松市の様式です。各様式には作成医師の署名及び押印が必要となります。印刷後直筆にてご署名ください。

自立支援医療(育成医療)意見書(23KB)

各区の担当窓口

担当課住所電話番号
中区 健康づくり課 浜松市中区元城町103-2 053-457-2890
東区 健康づくり課 浜松市東区流通元町20-3 053-424-0125
西区 健康づくり課 浜松市西区雄踏一丁目31-1 053-597-1120
南区 健康づくり課 浜松市南区江之島町600-1 053-425-1590
北区 健康づくり課 浜松市北区細江町気賀305 053-523-3121
浜北区 健康づくり課 浜松市浜北区貴布祢3000 053-585-1120
天竜区 健康づくり課 浜松市天竜区二俣町二俣481 053-922-0075

お問い合わせ

健康増進課
電話:053-453-6117