ファミサポ会員用の様式

2016年8月7日

サポートの利用時に必要とする書類です。必要時に下記からダウンロードしてください。

なお、入会申込書・援助活動報告書はダウンロードできません。
入会申込書は登録の際、窓口でお渡しします。
援助活動報告書についてはセンターへお問い合わせください。

事前打ち合わせ票

会員同士の事前打ち合わせの際に使用する様式です。
サポートを依頼した会員が記入し、サポートを受けてくれた会員に渡します。

  • アレルギーなど気になるところはすべて記入してください。

事前打ち合わせ票(133KB)

【記入例】事前打ち合わせ票(162KB)

緊急連絡カード

サポートを依頼した会員が記入し、サポート当日、お子さんの荷物の中に必ず入れておきます。

  • 緊急時に連絡が取れる電話番号を記入してください。

緊急連絡カード・見本(115KB)

月間活動報告書

継続的にサポートを依頼している会員がセンターへの報告用に使用している様式です。

  • センターからの提出依頼がない会員(単発で依頼している会員)はこの様式ではなく、お電話で報告してください。

月間活動報告書(147KB)

月間活動報告書(14KB)

【記入例】月間活動報告書(164KB)

ヒヤリ・ハット報告書

援助活動中、事故に至らなくても「ヒヤリ」「ハッ」としたことがあった時にセンターへ報告する様式です。

  • 安心・安全な援助活動を継続していくために、センターでヒヤリハットの事例を収集します。収集した情報は会員と共有し、援助活動に役立てます。(個人の責任追及や関係者の処罰を目的としたものではありません。)

ヒヤリ・ハット報告書(141KB)

【記入例】ヒヤリ・ハット報告書 サポートする側(149KB)

【記入例】ヒヤリ・ハット報告書 預ける側(143KB)

会員登録変更・更新届

登録内容に変更(引越し・お子さんが生まれたなど)が生じた際にセンターへの報告用に使用する様式です。

  • 変更箇所だけでなく、該当項目を全て記入してください。
  • 会員の種別変更を希望する方(まかせて会員・どっちも会員)は新しい会員証を発行しますので、「会員登録変更・更新届」と一緒に写真(縦3cm×横2.4cm)1枚と現在の会員証をご提出ください。
    おねがい会員の種別変更はできません。

会員登録変更・更新届(206KB)

【記入例】会員登録変更・更新届(277KB)

退会届

退会希望の会員がセンターに提出する様式です。

  • 退会届と一緒に会員証を返還してください。

退会届(70KB)

【記入例】退会届(105KB)

お問い合わせ

ファミリー・サポート・センター
電話:053-457-2900