医療費助成 様式ダウンロード
2016年7月7日
未熟児養育医療 小児慢性特定疾病医療 自立支援医療（育成医療）の申請をするときに、必要な書類を下記からダウンロードしてください。
未熟児養育医療
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
医療機関用
医療機関において作成していただく浜松市の様式です。各様式には作成医師の署名及び押印が必要となります。印刷後直筆にてご署名ください。
※ 受給決定後、規定の有効期限を越えて入院が必要となった場合に提出が必要な書類です。
※ 医療券を添えて提出ください。
小児慢性特定疾病医療
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 (114KB)
- 【記載例】小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(237KB)
- 所得区分の確認同意書 (30KB)
- 重症患者認定申請書(46KB)
- 【記載例】 重症患者認定申請書 (94KB)
医療機関用
医療機関において作成していただく様式です。各様式には作成医師の押印が必要となります。
※人工呼吸器装着者のみ
自立支援医療（育成医療）
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各区役所健康づくり課の窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
医療機関用
医療機関において作成していただく浜松市の様式です。様式には作成医師の押印が必要となります。
各区の担当窓口
| 区 | 担当課 | 住所 | 電話番号 |
|---|---|---|---|
| 中区 | 健康づくり課 | 浜松市中区元城町103-2 | 053-457-2890 |
| 東区 | 健康づくり課 | 浜松市東区流通元町20-3 | 053-424-0125 |
| 西区 | 健康づくり課 | 浜松市西区雄踏一丁目31-1 | 053-597-1120 |
| 南区 | 健康づくり課 | 浜松市南区江之島町600-1 | 053-425-1590 |
| 北区 | 健康づくり課 | 浜松市北区細江町気賀305 | 053-523-3121 |
| 浜北区 | 健康づくり課 | 浜松市浜北区貴布祢3000 | 053-585-1171 |
| 天竜区 | 健康づくり課 | 浜松市天竜区二俣町二俣481 | 053-922-0075 |
