未熟児養育医療 小児慢性特定疾病医療 自立支援医療（育成医療）の申請をするときに、必要な書類を下記からダウンロードしてください。
未熟児養育医療
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各健康づくりセンターの窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
医療機関用
医療機関において作成していただく浜松市の様式です。
注）受給決定後、規定の有効期限を越えて入院が必要となった場合に提出が必要な書類です。
注）医療券を添えて提出ください。
小児慢性特定疾病医療
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各健康づくりセンターの窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
- 【様式1】小慢支給認定申請書（R7.7）
- 【様式1・記載例】小慢支給認定申請書（R7.7)
- 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届(27.1KB)
- 所得区分の確認同意書(30KB)
- 重症患者認定申告書(50.5KB)
- 委任状(17.1KB)
医療機関用
医療機関において作成していただく様式です。
注）人工呼吸器装着者のみ
自立支援医療（育成医療）
保護者用
保護者にご記入いただく書式です。書類は、健康増進課・各健康づくりセンターの窓口にも用意してあります。ご不明な点があればお問い合わせください。
医療機関用
医療機関において作成していただく浜松市の様式です。
